2019年，我县医疗保障工作在县委、县政府正确领导和县人大监督支持下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届三中、四中全会精神为指导，全面贯彻落实国家、省市医保工作会议和县委十七届七次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，突出抓好基金监管、医保扶贫、服务效能提升、支付方式改革等四项重点工作，不断完善医保制度建设，努力为人民群众提供优质高效、快捷方便的医疗保障服务，按期完成了各项医保工作目标任务。

一、扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育

组织干部职工认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻把握深刻理解其核心要义、精神实质、丰富内涵、实践要求和为民情怀，切实增强全心全意为人民服务的宗旨意识。深刻学习借鉴张富清、黄文秀和何宏年、刘怀亮等正反两方面典型，对照党章党规和工作制度，检视自身不足，整改存在问题，真正把 “不忘初心、牢记使命”主题教育做为医保干部锤炼党性、洗礼灵魂的实践课堂，共组织集体学习67次，开展专题讨论4次，讲党课3次，撰写调研报告4篇，组织调研成果交流会1次，检视梳理问题7个，正在积极整改5个，已完成整改2个，进一步增强了医保干部扎实做好医保工作、服务人民群众的政治自觉、思想自觉和行动自觉。

二、全面做好医保扶贫工作

一是全面落实医保扶贫政策。先后3次与县扶贫办比对数据，对核查出没有参加基本医疗保险和大病保险的154名建档立卡贫困人口，督促有关镇做好未参合人员的补费工作，实现贫困人口100%参合。目前，我县建档立卡贫困人口人数达51371人(其中含2014、2015年已脱贫户24767人)，新农合信息平台标识人数50773人，视同参合598人（其中参加其他医保498人、户口迁出38人、死亡11人、服兵役41人，服刑10人）。严格坚持“既不拔高标准，又不过度保障”的原则，督促医疗机构全面落实医保扶贫政策，确保贫困人口参合资助、住院先诊疗后付费、一站式结算、在二级以上医疗机构住院报销比例提高10%、大病保险报销比例提高5%、慢性病报销限额提高20%、大病保险报销起付线下降为5000元等各项医保扶贫政策落实到位，有效防止贫困人口“因病致贫、因病返贫”情况的发生。截至10月底，贫困人口新农合住院报销9832人次，报销金额2980.75万元，患者减少支出310.87万元；新农合门诊慢性病报销176人次，报销金额28.58万元；新农合门诊统筹报销人次31188人次，报销金额90.41万元；大病保险报销1423人次，报销金额154.63万元；医疗救助（含补充医疗保障）报销10564人次，报销金额719.19万元。 二是认真整改医保扶贫工作中存在问题。针对脱贫攻坚专项巡视、脱贫攻坚成效考核、省委省政府约谈岐山、2019年国家脱贫攻坚巡查反馈的四方面问题，对涉及医保系统的，照单全收，主动认领，逐一建立台账，明确整改时限、整改措施和责任人，按时间节点整改到位。对省委、省政府约谈岐山反馈的“部分建档立卡贫困人口在二级医院住院费用中不合规费用超过5%”的问题，及时督促涉及的县医院、中医院、蔡家坡医院、市第五人民医院按要求清退，共669名贫困人员追回资金18.36万元。三是加强宣传，提高医保扶贫政策知晓率。采取门户网站、电视专栏、微信公众号、帮扶干部入户宣传、医患一对一宣传、逐镇逐村专题培训、印发宣传彩页等多种方式加大宣传力度,努力提高医保扶贫政策知晓率。8月27日、28日晚，我局在帮扶村雍川镇宣旗营村和青化镇青化村，举办了“岐山县工伤保险暨医保扶贫政策宣传”文艺晚会，让群众在欣赏节目的同时，学习了解医保扶贫政策。同时，针对贫困户对慢性病申报条件和报销程序不清楚的问题，组织有慢性病鉴定资质的6家医院专业人员进行入户宣传鉴定，对符合条件的58人现场办理了门诊慢性病专用病历，对不符合条件的123人做好宣传解释工作，得到群众一致好评。

三、切实加强医保基金监管

一是建立监管长效机制。对城镇医保和新农合定点医疗机构均实行协议管理，细化双方责任、权利和义务，将维护基金安全纳入协议内容，由两个经办中心对65家协议机构进行监督检查，加强动态管理，明确被解除协议机构3年内不得再纳入医保定点，促使其加强自律，不断规范服务行为。坚持每季度召开新农合工作运行分析例会，通报存在问题，制定整改措施，督促整改落实，确保各项工作健康运行。二是开展“打击欺诈骗保”专项治理。围绕“打击欺诈骗保、维护基金安全”活动主题，制定《岐山县“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》，联合县公安、财政等五部门下发《岐山县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》。5月10日，在县城礼乐广场举行了“岐山县打击欺诈骗保、维护基金安全集中宣传月活动”启动仪式，采取集中宣传、行业宣传和案例宣传等多种形式进行全方位宣传，动员群众广泛参与，共同维护基金安全。三是实施常态化监管。坚持日常检查与随机抽查相结合，实施监督关口前移，做到早发现、促规范、严处理、强震慑。今年来共深入辖区协议医疗机构稽核检查23次，有针对性的突击检查5次，对16家镇级卫生院、109家协议管理药店实地检查各1次，现场核查住院病人690人次，查看住院病历1000余份。开展打击欺诈骗保专项检查115次，核查异地报销88人次,开展伤因调查235人次。截止目前，发现和处理了41家协议医药机构不规范行为，暂停结算7家，通报批评34家并处违规扣款25.28万元,拒付37人次不符合报销规定费用112.36万元，有效形成了打击欺诈骗保的高压态势，维护了基金安全。

四、持续推进医保综合改革

一是探索医保支付方式改革。督促各医疗机构做好DRGS付费方式改革的前期准备工作，进一步深化医保支付方式改革，规范诊疗行为。县医保中心对协议医疗机构实行按项目付费和按病种付费相结合的付费方式。每月初对各医疗机构申报的住院费用进行初审、复审，审核通过后直接拨付各医疗机构。县新农合经办中心根据基线调查情况，4月份出台了《岐山县新型农村合作医疗住院补偿总额预付制实施方案》，对市域内协议医疗机构实行按人头总额包干预付的医保支付方式，促使医疗机构加强成本控制、主动采取降低医疗费用。每月初对协议医疗机构申报的费用进行审核汇总，报市医疗保障经办中心审定，由市医保经办中心根据县新农合办提供的预付基金申请表对各协议医院直接拨付，现已拨付至10月份。目前，市域内58家执行总额预付的新农合协议医疗机构住院患者共56023人次，申报金额1.53亿元，按照总额预付方案拨款1.12亿元。二是加快城乡居民制度整合。建立和完善统一的城乡居民基本医保制度， 真正实现覆盖范围、筹资政策、 保障待遇、 医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，及时制定了整合方案，已经11月1日县政府常务会研究并原则通过，从2020年1月1日起启动实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。三是完善统一的城乡居民大病保险制度。完善医保扶贫政策，减轻贫困人员参保缴费负担，支持帮助贫困人员参加医疗保险，实现贫困人口参保率100%。减轻贫困人员医疗费用负担，巩固完善城乡居民大病保险制度，对贫困人员实行降低起付线、提高报销比例和封顶线等倾斜性政策。加强基本医保、大病保险和医疗救助的有效衔接，发挥政策整体协同功能和托底保障作用，切实提高贫困人口受益水平。按照省市文件要求，从8月1日起，实行新的大病保险政策，贫困人口大病保险起付线调整为5000元，支付比例提高5%。

五、不断提升医保经办水平和服务效能

一是加强学习提升。先后组织干部职工前往眉县、扶风、凤翔等兄弟县区学习交流工作经验，针对我县医保存在问题深入研讨，明思路、议措施，谋发展。采取集中学习政策、邀请专家讲课、考察学习交流等形式，加强业务培训，不断提高经办能力和服务质量。二是深化优质服务。建立完善领导值班制度、服务质量巡查制度、文明服务用语规范、服务管理考评制度，规范电话接听、咨询接待、文明服务等标准流程，及时妥善处理群众来信来访和咨询电话，不断提高服务质量。及时开通了异地住院即时结算、待遇网银支付，精减异地住院报销所需资料、简化门诊慢性病审批流程，不断提高经办效率。目前，医保中心、新农合中心95%的业务量已实现一次申报、一站办结。完善大病保险交由商业保险机构承办机制，实行保险公司与医保部门合署办公，推行“一站式”即时结算；在医保服务大厅添置一次性纸杯、老花镜、软坐垫、便民服务台等设施，安排专人负责业务咨询、代填表格等服务。三是提高信息化应用水平。新农合省域内直通车协议医院增加至129家，其中县域内31家、县外市内34家、市外省内64家。县域内13家协议医保机构接入了跨省异地就医及省内异地就医联网直接结算平台，方便了群众异地就医报销。同时不断完善异地医疗关系接续、转移及业务办理依据，继续推动医保经办服务便民化，简化报销程序，缩短费用审核时间，推动建立新农合贫困人口一站式报销、一单式结算机制，为群众提供更为优质高效、方便快捷的服务。

六、全力做好医保缴费职能划转工作。

自今年1月份起，城镇职工、城乡居民医保参保缴费移交县税务局。我局认真做好参保人员信息比对核实工作，配合完成了2019年基金征缴任务，保证职能划转和各项工作平稳有序推进。目前，2020年基金征缴工作已经开始，我局积极配合税务部门，做好政策宣传、参保登记等工作，确保我县城乡居民基本医疗保险参合个人缴费任务按期足额完成。