县人民政府：

县十八届人大常委会第二十五次会议听取和审议了县人民政府关于《全县城乡居民基本医疗保险管理工作情况的报告》，会议在充分肯定成绩的同时，深入分析了全县城乡居民基本医疗保险管理工作中存在的问题，提出了明确要求。

一、总体评价

会议认为，近年来，县政府及职能部门认真贯彻落实中央和省、市、县有关城乡居民基本医疗保险文件精神，紧扣医疗保障目标，持续深化医疗保险体制机制改革，通过实施城乡居民参保扩面、医药单位全程监管、医保扶贫精准施策、队伍建设能力提升等措施，全县城乡居民基本医疗保险管理工作平稳有序开展。按照全县机构改革方案要求，成立县医疗保障局，实现了机构、人员、制度、信息系统的全面整合，为全县城乡居民基本医疗保险管理工作提供了组织保障。加强医保基金规范化管理和风险防控，稳步推进医保信息化建设，13家县级协议医疗机构接入跨省及省内异地就医联网直接结算平台，方便群众异地就医结算。城乡居民基本医疗保险覆盖全面，基本保障良好，满足了参保群众的医疗需求，取得了较好的社会效果。

二、存在问题

一是基金供需矛盾突出。基金数量少与群众医疗需求大之间的矛盾是新农合运行中的突出问题。目前，全县新农合参保357075人，全县筹集新农合资金2.87亿元，从现实运行情况来看，新农合基金风险形势日益严峻，2015年至2018年协议医院累计超支5600万元，2019年上半年全县定点医院超支近2000万元。以县医院为例，2019年县新农合中心文件明确，县医院总额预付住院人次24000人，次均住院费用3800元，预付总额5616万元，截止8月底实际收住患者18129人次，次均住院费用4575元，预计9月底用完全年新农合预付总额资金，导致10月份起资金困难，影响群众新农合直通车报销政策正常执行，也影响了县医院的发展。究其原因，主要是全县公立、民办定点医疗机构、零售药店数量太多，没有引入动态管理调整机制，基金使用过于分散，保基本、保群众信任的优质医院新农合基金深层次矛盾没有得到有效化解。

二是监管力度不强。县医疗保障局对医疗机构和零售药店监管主要通过医疗服务协议规范诊疗行为和政策执行落实，日常监管通过查阅病历、回访病人、查看智能系统、实地检查等方式进行，大多属于事后监管，加之专业人才缺乏，难以达到精准界定、及时查处、规范管理的目的，导致“低标准入院”“小病大养”“小病大治”“分解住院”“挂床住院”“挤住院”等现象不同程度存在，致使医疗保险基金保大病保基本的作用不能得到有效发挥。

三是政策宣传不够。县医疗保障局对涉及城乡居民基本医疗保险政策的宣传广泛性、深入性、全面性不足，群众对城乡居民基本医疗保险政策的知晓率、满意度不高。部分群众对缴费标准逐年提高的目的意义理解不深，认识模糊，加之医疗报销政策调整频次较大，导致群众认识存在偏差，缴费积极性不高。

三、审议意见

一是提高思想认识，进一步统筹工作合力。建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是党中央、国务院作出的重大决策部署。医疗保险制度是保障群众就医需求、减轻群众医药费用负担、解决因病致贫、提高群众健康水平、助推和谐社会建设的基本民生制度。要充分认识加强城乡居民基本医疗保险管理是推进医疗卫生体制改革、维护城乡居民基本权益、增进人民福祉的重大措施的重要意义，坚持以人民为中心的工作理念，将城乡居民基本医疗保险管理工作纳入政府重要议事日程，定期召开医保、卫健、发改、财政、市场监管、公安、审计等部门参加的联席工作会议，专题研究解决城乡居民基本医疗保险运行过程中出现的基金透支等突出问题，形成医疗保险管理工作合力，切实提升基本保障水平和保障能力。

二是加大管控力度，进一步提升整体效能。严格控制医疗机构和零售药店的数量和规模，重点保障以公立医院为主的定点医疗单位，逐步提高重点医疗单位的总额预付额度和住院次均费用标准。通过一定形式对上提出新农合基金政策调整建议，积极研究探索基金使用科学的管理办法，减少增量、消化存量，逐步解决历史挂帐问题。同时要引导医疗单位把好入院病人核实关、住院病人病历审核关，避免医疗单位之间恶意竞争病人，不按规定收治病人现象。加强对县、镇、村三级医疗机构的日常监督管理和执业医生作风建设，充分发挥镇村医疗机构作用，适时开展集中整治，在保证医疗质量和安全的前提下，坚决查处小病过多过滥诊疗检查等问题，让医保资金真正用在刀刃上，使人民群众真正得到实惠。

三是加大宣传力度，进一步提高政策知晓率。县医疗保障局、卫生健康局要发挥各自优势，充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，全方位、多层次、多渠道宣传医疗保险各项法规政策、业务经办流程、实施目的意义、典型受惠事例等，尤其是加强健康扶贫政策的宣传解读普及工作，让广大干部群众、医疗保险一线工作者对政策有更全面、更准确的了解掌握，吃透政策实质，充分调动城乡居民的参保积极性和主动性，使医保惠民政策不断深入人心。要开展全民健康教育宣传，提倡全民健身运动，提高城乡居民健康幸福指数。同时，逐步扩大参保覆盖范围，重点关注中小微企业和广大农民工、灵活就业人员、新就业形态人员、未参保居民等群体，增加医保基金征缴额，实施全民参保计划，建立健全全民医保体系，全面实现城乡居民人人享有基本医疗保障有效的幸福感、获得感。

     四是加强队伍建设，全面提升监管水平。要将医疗保险队伍专业化、职业化建设作为提升城乡居民基本医疗保险管理水平的基础性工作来抓，配齐配强医保管理工作人员，调整优化医保、新农合两个中心专业人员工作队伍，强化业务培训，激发内生动力，提升业务经办能力和监管工作水平。同时，也要加强医疗机构人员队伍建设，提升医德水平和医疗水平。要提升医疗保险经办工作智能化水平，运用智能化支付手段，简化报销程序，拓展异地就医即时结算范围，推广“一站式服务、一单制结算”，方便群众日常医保业务办理。

根据《岐山县人大常委会审议专项工作报告满意度测评办法》，会议对县政府《关于全县城乡居民基本医疗保险管理工作情况的报告》进行了满意度测评。会议共发出满意度测评票26张，收回26张，其中：满意票16张，基本满意票10张，测评结果：满意。

以上审议意见，请县人民政府及相关部门认真研究处理，采取具体措施，狠抓落实，并将研究处理情况按有关规定，在60日内书面报告县人大常委会。